◄ ضرورت تأسیس هیئت ملی ایمنی حملونقل در کشور
تحقیقات قضایی که تلاش می‌کند تقصیر را (و شاید خسارات مالی به قربانیان را) به‌گردن این و یا آن بیندازد، ابزارمناسبی برای فهم واقعیت رویداد نیست، اگر قرار باشد برای آینده درس‌هایی فرا گرفته شود و اقداماتی در جهت پیشگیری از تکرار انجام گیرد، باید آن‌چه را نادرست بوده و باعث سانحه شده شناسایی کرد.
مطالـعـات و بـررسى‌هـاى به‌عـمـل آمـده از راه‌آهن‌هاى جهان نـشـان مـى‌دهـد کـه سـوانح ریـلـى حـتـى در کشـورهـاى پیشرفته دنیا به‌طور محدود اتفاق مى افتد و جلوگیرى از وقوع آن به‌طور مطلق و کامل میسر نیست، ولی استفاده از تجربیـات ارزنده سایر کشـورها در اقدامات حین و بعد از سانحه، همچنـیـن نـهـادهـاى رسیـدگى کننده به سانـحـه، نحوه تحقیق و تفحص، شیوه‌هاى رفتارى و تهیه گزارش‌ها و پیشنهادات ایمنى و راه‌هاى پیشگیرى در تکرار آن حائز اهمیت است.
متاسفانه در بیشتر کشورها «بازرسی‌های ایمنی» در زمینه حملونقل هنوز به شکل قدیم آن انجام می‌شود. در این کشورها بازرسی‌ها از سوی تشکیلات راه‌آهنی یا حتی از سوی خود بهره بردار انجام می‌گیرد. در نتیجه ممکن است جمع بندی‌ها ذهنی بوده و لذا در همه حال قابل استفاده نباشند، علاوه بر این نکته، در بیشتر مواقع، گزارشات کوتاه و غیر علنی‌اند. اما علاوه بر پژوهش‌های انجام گرفته از سوی سازمان مستقل، از بازرسی و پژوهش‌های بیشتری که از سوی تشکیلات راه‌آهنی یا از سوی شرکت بهره‌بردار برای دستیابی به مدیریت کیفیت یا به دلایل پژوهش و تکمیل انجام می‌گیرد نیز استقبال می‌شود.
تحقیق و تفحص مستقل سانحه، حق هر شهروند و وظیفه هر جامعه است اما حق تحقیقات مستقل برای چیست؟
چون پژوهش‌های مستقل تنها راه اثبات دقیق آن چیزی است که رخ داده و ثابت کردن و کشف دقیق آن‌چه که پیش آمده است نیز به هرگونه نگرانی درباره پیامدهای سانحه پایان می‌دهد. تحقیقات مستقل، علاوه بر جنبه انسانی، به اقوام قربانیان درکنار آمدن با رنج و سوگ خود کمک کرده، و درس‌هایی هم برای آینده می‌آموزد تا از تکرار همین حوادث پیشگیری کند. به‌علاوه این گونه تفحصات، اقدامات را شفاف می‌سازد. شفافیتی که به ماشین دمکراسی کمک می‌کند تادرست عمل کند.
اما چرا تحقیقات مستقل؟ چرا تاکید می شود که سوانح و رویدادها باید مستقلاً زیر ذره بین بروند؟
چون تحقیقات قضایی که تلاش می‌کند تقصیر را (و شاید خسارات مالی به قربانیان را) به‌گردن این و یا آن بیندازد، ابزارمناسبی برای فهم واقعیت رویداد نیست، اگر قرار باشد برای آینده درس‌هایی فرا گرفته شود و اقداماتی در جهت پیشگیری از تکرار انجام گیرد، باید آن‌چه را نادرست بوده و باعث سانحه شده شناسایی کرد.
اثبات حقیقت از سوی تحقیقات مستقل، طبعا مستلزم تضمین قانونی است که به شاهدان عینی اطمینان دهد آزادند که واقعیت را بگویند و واهمه‌ای هم از پیامدهای قضایی و قانونی این کار نداشته باشند.
یک تحقیق مستقل فقط زمانی می‌تواند موفق شود که پژوهشگران و گزارش تولیدی‌شان، بالاترین استاندارد را داشته باشند. راهکار پذیرفته این است که پیش‌نویس محرمانه گزارش را که گاهی وقت‌ها، همراه با پیشنهادات است به تمامی گروه‌های ذینفع ارسال شود تا نظر بدهند. هیئت تحقیق در نهایت گزارش نهایی را تصویب می‌کند. (با استفاده از این روش اجماعی بر روی آن‌چه که دقیقا روی داده است).اما جدای از تحلیل سانحه، گزارش حاوی پیشنهاداتی است با خطاب مستقیم به طرف‌های ذینفع که قانوناً موظفند ظرف مدت یک سال پس ازانتشار گزارش پاسخ دهند. در آمریکا و کانادا تنها دپارتمان‌ها وادارات حملونقل هستند که موظف‌اند ظرف 90 روز پاسخ را تهیه کنند و گروه‌های دیگر، می‌توانند داوطلبانه پاسخ دهند.
اما NTSB پیشنهادات و (اسامی افراد دست اندرکاران انجام آنها) را در فهرستی به نام (فهرست پرخواسته‌ترین‌ها) قرار می‌دهد. در نتیجه 80 درصد از 11 هزار پیشنهاد این هیئت در مورد بهبود ایمنی که درطی 35 سال صادرشده‌اند پیگیری شده و تحقق یافته‌اند.
سازمان‌های بازرسی و تحلیل سانحه در جهان
در اینجا به معرفی سازمان‌های بازرسی سوانح ریلی در20 کشور دنیا پرداخته می‌شود. به‌طور کلی می‌توان گفت که اطلاعات نسبتا کافی در کشورهایی فراهم است که تشکیلات بازرسی اصطلاحاً چندوجهی داشته باشند. درجداول زیر شرحی از سازمان‌های بازرسی سوانح ریلی در کشورها ی گوناگون ارائه شده است که می‌توان گفت بهترین مدیریت بازرسی در سازمان‌هایی است که در صحنه بین‌المللی فعال هستند.
سازمان‌های مستقل بازرسی در فنلاند، هلند، سوئد، ایالات متحده، کانادا، استرالیا، زلاند نو و هند وجود دارند که به‌ویژه به دلایل ایمنی تاسیس شده‌اند. در بسیاری از کشورها، راهکارها و ترتیبات سازمانی جداول زیر، برروی سوانح عمده اعمال نمی‌شود و در صورت وقوع یک سانحه بزرگ، بیشتر ازهمه، دولت دخالت می‌کند و تحقیقات را به‌دست می‌گیرد.
تاسیس هیئت ملی ایمنی حملونقل در کشور
برای تشکیل هیئت ایمنی حملونقل در کشور می توان الگوبرداری مناسبی از سایر سازمان‌های تشکیل شده در دنیا مانند (NTSB) داشت.
تاسیس هیئت ملی ایمنی حملونقل (NTSB)
سال‌ها بود که تنها هیئت مستقل تحقیق سوانح در جهان، سازمان NTSB آمریکا بود. NTSB یا هیئت ملی ایمنی حملونقل در سال 1967 تشکیل شد. از همان اول کار این هیئت مسئول، تحقیق بر روی همه انواع سوانح حملونقل هوایی، دریایی، ریلی، جاده‌ای و خطوط لوله شد. علاوه براین‌ها دارای اختیاراتی در زمینه صدور توصیه‌های ایمنی برای جلوگیری از سوانح نیز است. در پی آمریکا هشت کشور دیگر نیز تشکیلاتی مشابه این کشور تاسیس کرده‌اند (مثلا هیئت ایمنی حملونقل کانادا TSB، اداره ایمنی حملونقل استرالیا، هیئت ایمنی حملونقل هلند DTSB و ...کمابیش از NTSB الهام گرفته‌اند). به‌طور کلی می‌توان گفت NTSB پدرخوانده تحقیقات مستقل بوده و استقلالش تضمین شده است. چراکه به‌عنوان سازمانی دائمی و خودمختار و بامحدوده اختیار برروی تمام سوانح حملونقل تاسیس شد. برای رسیدن به این هدف مجلس کنگره آمریکا تصمیم گرفت که ایمنی را در اولویت بگذارد و لذا رویکرد بخش به بخش می‌توانست این هدف را بسیار دشوارتر کند.
پیش از هر چیز، از آنجایی که NTSB سازمانی مستقل شناخته می‌شود و به همین لحاظ دارای احترام خاصی است، هیچ کس بی‌طرفی آن را زیر سئوال نمی‌برد و به همین خاطر نیز پیشنهاداتش اعتبار بالایی دارند.
چگونگی تشکیل و وظایف NTSB
این نهاد پنج عضو دارد که هریک را رئیس جمهور معرفی و پس از آن سنا انتخاب و تصویب می‌کند تا به‌مدت پنج سال عضو باشند. رئیس جمهور 2 نفر از اعضا را به عنوان رئیس و معاون معرفی می‌کند که باید به تایید جداگانه مجلس سنا برسد. هنگامی که رئیس نباشد معاون به عنوان قائم مقام عمل می‌کند.
هنگامی که هیئت از یک سانحه مهم باخبر می‌شود. اقدام به تشکیل یک تیم عملیاتی می‌کند که اندازه آن بستگی به شدت سانحه و پیچیدگی مسائل مربوطه، بزرگ با کوچک می‌شود. این تیم ممکن است تا 14 نفرکارشناس داشته باشدکه زیر نظر «بازرس مسئول» کار می‌کنند. هر یک از این کارشناسان گروهی دیگر از کارشناسان ادارات دولتی و صنایع را به خدمت می‌گیرند. تا محیط حدوث سانحه را تعیین نموده و شواهد را در این محیط جمع آوری کنند. گروه‌های یاد شده بسته به ماهیت سانحه، متغیرند و ممکن است حوزه‌های مختلفی را از قبیل سازه‌ها، سیستم‌ها، نیروگاه‌ها، عملکرد انسانی، آتش‌سوزی و انفجار، هواشناسی، داده‌های راداری، ثبت کننده‌های رویداد (جعبه سیاه) و نیز اظهاریه شاهدان، موردتوجه خود قراردهند. پس از این‌که تحقق و تفحص پایان یافت گزارشی روایت گونه (خبری) تهیه می‌شود که سوابق و مدارک تحقیق و تفحصی را تحلیل کرده و علت متحمل سانحه را شناسایی می‌کند.
NTSB حدودا 400 پرسنل و 70 میلیون دلار بودجه دارد و سالانه 500 سانحه ریلی را بررسی و پنج گزارش از این تفحصات را منتشر می کند. ازخدمات سازمان‌ها و شرکت‌های دیگر نیز برای تحقیقات خود استفاده می‌کند. یعنی سیستم کارگروهی را به کار می‌برد.
کاری به امور جنایی ندارد در صورتی که ماهیت تراژدی سانحه از نوع اقدام کیفری (جنایی) باشد FBI (پلیس فدرال) دخالت می‌کند و NTSB تمام اطلاعات لازم را برایش فراهم می‌آورد.
* کارشناس مرکز کنترل و فرمان متروی تهران
با سلام، در تکميل بحث خوبي که آغاز شده است ، مبحث مهمي بنام Disaster Recovery را مد نظر قرار بدهيم، که جداول ارائه شده تماما به اين مبحث حياتي پرداخته اند و پيشنياز اصلي اين مبحث نيز مبحث Risk Analysis است و تعريف تفاوت مهم بينhazard و risk !? در اين جداول بحران(crisis )رخ داده و در واقع اين مرحله ديگر مساله پيشبيني يا پيشگيري را رد کرده ايم، بدين معنا که سانحه ( Disaster) رخ داده و تمام و ما داريم در ساعات( يا روزها) ي اوليه وقوع ، بسر مي بريم در حاليکه وقتي ارزشمندترين ثروت سازماني( ديتا) را نتوانسته ايم تحليل کنيم و از آن براي برآورد و تحليل ريسک سرويس هاي تکنيکال و فني مان بهره ببريم ، در واقع تفاوت مديريت reactive با مديريت proactive در مديريت ريسک ، همينجاست ، اولي منتظر وقوع سانحه مي ماند و سپس بدنبال ريکاوري سوانح است و دومي اين سوال را قبل از وقوع از بدنه خبره کارشناسي اش( اگر داشته باشد) سوال مي کند که چرا بايد در اين لحظه، در اين مکان، و در اين وضعيت قرار گرفته باشيم يعني در معرض بحران و ريسک ناشي از سانحه! مشکل ما امروز از تعريف سيستم ايمني ست تا ...تخمين ريسک( در اين بين در شناسائي خطرات، در تجزيه و تحليل سناريوهاي ريسک، در تخمين فرکانس تکرار ريسک و در تحليل و تجزيه و مدلسازي آن هم هست) روش هاي بسياري براي اين ارزيابي ها موجود است که فرصت توضيح کتگوري کامل آناليز حساسيت و بررسي احتمال شرطي وقوع( که امروزه براحتي با داشتن شروط وقوع و تاريخچه وقوع خرابي ها و سوانح مختلف ريلي قابل ارائه و استفاده اند)، ارزيابي هاي مختلف مبتني بر ايندکس مثل Index_Based_ model ( بالاخص براي حمل کالاهاي خطرناک، سمي، قابل اشتعال يا راديو اکتيو) و در نهايت آناليز درخت شکست که نمايش تمام گرافيکي رابطه بين يک رويداد يا سانحه ناخواسته بالقوه و تمامي دلايل وقوع آنرا نشان داده و تحليل مي کند
در واقع در جداول Disaster Recovery ارائه شده در مقاله خوب بالا، ما داريم نهايت سعي مان را مي کنيم که جلوي صدمات بيشتر را بگيريم( پس از سانحه) و به نزديکترين حالت، به حالت عادي( قبل از وقوع) بازگرديم و اين هم هنري ست که صاحبان آن، عموما همه راه هاي نرفته ي ما را، قبل از وقوع سانحه رفته اند اين جدوال بر مبناي مبحثي بنام استراتژي ادامه يا Continuity_ strateye استوارند که نه فقط در حمل و نقل ريلي و انواع ديگر صنايع کاربرد دارند که امروزه قلب تپنده ي بازگرداندن سيستمهاي ارتباطي و فنآوري اطلاعات ، پس از حملات متنوع اينترنتي و مبتني بر وب نيز هستند، که در صنايع مختلف، بر حسب نوع آن صنعت ، ترجمه هاي گوناگون مي شوند
استراتژي ادامه، در يک کلام يعني:" پس از وقوع بحران يا فاجعه ، چگونه بحيات يک سيستم، ادامه بدهيم و زنده نگه اش داريم"
در ساختارهاي صنعتي عموما بصورت کتابچه ها برنامه حوادث محتمل الوقوع چاپ مي شوند و در اختيار دپارمانهاي مختلف قرار مي گيرند و عموما "بعد از سانحه" را به دو بخش اصلي ساعات اوليه سانحه و روزهاي بعد از وقوع سانحه تقسيمبندي مي کنند که ابته مرحله ي حين سانحه( يا همان لحظه اي که سانحه رخ داده) هم بخشي ازين استراتژي ست و البته تفاوت مهم بين دو مفهوم Disaster و Incident يعني فرق بين سانحه با فاجعه! بدين منظور که اگر سازماني در طول رخداد يک Incident نتواند يا قادر نباشد که شدت و اثرات آنرا کاهش دهد ، آن حادثه( سانحه) مبدل به فاجعه خواهد شد که در جريان سانحه نيشابور، دقيقا و عينا اين تبديل را مشاهده کرديم و نيز در سانحه غم انگيز قطار سمنان...
هدف: جلوگيري از رسيدن بدين مراحل است، وقتي اعلان مي شود يک محور خاص، در يک ناحيه خاص، محور ريسک است و براي اين ادعا ، داده( شاهد) ارائه مي شود اگر، ازين شاهدان راستگوي بدون منظور صادق( دادگان) بگذريم و ناديده شان بگيريم، باينجا مي رسيم که بايد استراتژي ادامه ( بعنوان پلن B) براي رخداد سانحه داشته باشيم و اين مقدور نخواهد شد مگر با مرحله ي قبل از مرحله استراتژي هاي ادامه، يعني برآورد، ارزيابي، و پيشبيني و در نهايت مانع شدن از بروز سانحه يا حتا فاجعه.