◄ حادثه قطار مسافری مشهد یزد؛ پای بی انضباطی سازمانی در میان است

کمیسیون عالی سوانح راه آهن چهار روز پس از سانحه طبس، گزارش خود را در تاریخ 22/3/1401 منتشر کرد. کمیسیون عالی در آن گزارش وعده داد که سایر علل و عوامل موثر در وقوع این سانحه در دست بررسی بوده که پس از تحقیقات بیشتر، نتایج متعاقبا به استحضار خواهد رسید. با گذشت بیش از دو هفته هنوز گزارش موعود منتشر نشده است. اعضای محترم کمیسیون عالی سوانح نیک می دانند که هرگاه در مورد یک سانحه از طرف مراجع رسمی اطلاع رسانی کامل و سریع و شفاف انجام نشود افکار عمومی بیکار نمی نشینند و گمانه زنی میکنند و چه بسا برداشت های نادرست القاء می شود.

کما اینکه در این فضای بی اطلاعی، کمیسیون عمران مجلس منتظر نماند و بیکار ننشست و به تحلیل سانحه پرداخت و حکم به تقصیر لکوموتیوران داد[1]. چه خطایی بالاتر از اینکه بر خلاف مقررات، هدایت قطار را به کمکِ خود واگذاشته است.  

بیشتر بخوانید:

سانحه «بیل مکانیکی» و چند سوال

علاوه بر این، اخباری از گوشه و کنار رسید که زوایای سانحه را اندکی شفاف تر کرد[2]. با توجه به مجموعه این اطلاعات جدید  در اینجا قصد دارم سانحه بیل مکانیکی را که قبلا تشریح کرده بودم [3]مجددا مرور و تکمیل کنم. به شرح زیر:  

به دلیل گرمای هوا، کارگاه‌ های ترمیم خطوط آهن عموما در شب برپا می ‌شوند. در زمانی که تردد قطارها کمتر است. کارگاهِ برپا شده در بلاک عباس آباد – ریزو (در مسیر تربت حیدریه – طبس – بافق) در ساعت 4:25 روز چهارشنبه 18 خرداد ماه 1401 خاتمه کار را اعلام می‌ کند و مراتب به نماینده بهره‌ برداری و کنترل و ایستگاه بوسیله تلفنگرام اعلام و مسیر آزاد می‌ شود.

این خاتمه کار البته به معنای آماده بودن خط نبوده و خط در بخش ‌هایی فاقد بالاست بوده و کوپلاژها روی خاک قرار داده شده و به خوبی در بالاست ننشسته ‌اند. احتمالا ادامه و تکمیل عملیات مرمت خط به فرصت بعدی و امکان مسدودی بعدی موکول شده است (چیزی که در راه آهن معمول است). به همین دلیل تقلیل سرعت در عبور از این بخش ضروری بوده است (کمتر از 15 کیلومتر بر ساعت).

پس از بازگشایی مسیر، ایستگاه به یک لکوموتیو منفرد و یک قطار دیگر جواز عبور می ‌دهد و آن دو وسیله نقلیه ریلی بدون مشکل عبور می ‌کنند (گزارش کمیسیون عالی سوانح راه آهن، عبور تنها یک وسیله نقلیه را تایید می کند). قطار سوم (از مبدا مشهد به مقصد یزد) در ساعت 5:30 در حالیکه با سرعت زیاد (بیش از صد کیلومتر بر ساعت) در حال حرکت بوده با بیل مکانیکی مواجه و قبل از اینکه فرصت هرگونه عکس العمل را پیدا کند با بوم آن برخورد می‌ کند:

تصاویر زیر :

تصاویر مختلف نشان دهنده کیفیت خط در محل سانحه هستند. از جمله تصویر بالا و تصویر زیر از نمای مقابل:

مواجهه با بیل مکانیکی می‌ تواند به دستپاچگی لکوموتیوران و شوکه شدن او منجر شده باشد. لکوموتیوران اقدام به ترمز اضطراری می ‌کند. قطار قبل از توقف، مسافتی را طی می ‌کند که به خط ترمز موسوم است. این مسافت تابع سرعت اولیه و وزن قطار و درصد ترمز قطار و شیب و فراز و قوس و دیگر شرایط خط و ناوگان است. ادامه حرکت قطار تا توقف کامل، موجب کشیده شدن بوم بر روی بدنه واگن ‌های پشت لکوموتیو شده است. اثر بوم روی واگن ها و پنجره های شکسته و آسیب وارده به مسافران در داخل کوپه ها در تصویر زیر مشاهده می شود.

در حالت معمولی بعید است که ترمز اضطراری موجب خروج از خط واگن ‌ها شود. اما با توجه به کیفیت خط که در بالا اشاره شد (خط بدون بالاست) و احتمال گیر کردن چرخ واگن در بین تراورس ها، استفاده از ترمز اضطراری در این سرعت  زیاد بر روی چنین خطی می توانسته باعث قیچی شدن واگن ‌ها شده باشد.

کشیده شدن بوم روی بدنه واگن ‌ها و همین طور قیچی شدن واگن ‌ها دو عامل اصلی جرح و مرگ دلخراش مسافران است. 

برای اینکه فقط به شرح سانحه نپرداخته باشیم باید چند ابهام را مطرح و به دنبال پاسخ آنها باشیم :

• چرا یک ساعت بعد از برچیده شدن کارگاه ، بیل مکانیکی هنوز در آن محوطه حضور داشته؟
• چرا یک ساعت بعد از برچیده شدن کارگاه و پس از عبور دو وسیله نقلیه ریلی ، بوم بیل مکانیکی در فضای گاباری قرار میگیرد؟ قطعاً در فاصله زمانی بین عبور قطار دوم ( آنکه به سلامت عبور کرده) و سوم ( قطار سانحه دیده ) بیل مکانیکی حرکت کرده است. چرا؟
• نحوه تبادل اطلاعات بین پیمانکار خط ، ناظر پیمانکار ( راه آهن) ، بهره برداری، کنترل ایستگاه و لکوموتیوران چگونه بوده است؟ آیا برچیده شدن کارگاه به کنترل ایستگاه اطلاع داده شده؟ پاسخ گزارش کمیسیون به این سوال مثبت است.   
• آیا درخواست تقلیل سرعت به بهره برداری اعلام شده است؟ پاسخ گزارش کمیسیون به این سوال مثبت است. 
• اگر درخواست تقلیل سرعت به بهره برداری اعلام شده آیا مراتب در جواز حرکت کتباً به لکوموتیوران ابلاغ شده است؟ پاسخ کمیسیون به این سوال مثبت است. محل مربوطه همچنین به تابلوهای هشداری (30 و15) مجهز بوده است .  
• اگر لکوموتیوران از دستور تقلیل سرعت مطلع شده چرا به آن عمل نکرده است؟ 
• چرا لکوموتیوران کنترل قطار را به کمک خود واگذار کرده است؟
• گرچه درک حالات روحی لکوموتیوران ( یا کمک او) در مواجهه با ضربه بیل مکانیکی آسان نیست اما آیا استفاده از ترمز اضطراری در آن شرایط ضرورتی داشته؟ شاید اگر لکوموتیوران قطار را هدایت میکرد اقدام به ترمز اضطراری نمیکرد.
• ماموریت کمیسیون عالی سوانح راه آهن ، " پیشگیری " از سوانح است یا " رسیدگی " به سوانح؟ 

گرچه بعد از اطلاعیه اول، هنوز گزارش جدیدی به افکار عمومی داده نشده اما در این میان اظهارات غیر مسئولانه ای از جمله این که راننده بیل مکانیکی مست بوده و انداختن تقصیر به گردن حامیان واگذاری شرکت تراورس (در یک دهه پیش) و یا اصرار بر انجام تست اعتیاد از راننده بیل مکانیکی در فضای رسانه ای مطرح شد که ثمری جز انحراف افکار عمومی از ریشه وقوع این همه سانحه ریز و درشت در حمل و نقل ریلی کشور ندارد: بی انظباطی سازمانی.

اینکه یک راننده بیل مکانیکی (یا سرپرست کارگاه) تصور می کند تعمیر زنجیر روی ریل آسان تر است و بیل را با خونسردی کامل به روی ریل هدایت می کند و این آمادگی و اعتماد به نفس را در خود احساس می کند که اگر لکوموتیو با سرعت 15 کیلومتر بر ساعت نزدیک شد به اندازه کافی فرصت دارد تا بیل را از روی خط کنار بیاورد اتفاقا در هوشیاری کامل رخ می دهد و نمی شود این سهل انگاری را با تست هوشیاری و الکل و اعتیاد تشخیص داد. چه بسا بار اول نبوده که این بی مبالاتی را انجام می داده است (با تحقیق در سوابق راننده و پرسنل پیمانکار می شود راستی این گمان را آزمود). از بخت بد این بار با توجه به سرعت بسیار زیاد، لکوموتیو خیلی زودتر از پیش بینی راننده بیل مکانیکی به نقطه سانحه رسیده و او مجالی برای عکس العمل پیدا نکرده.

اینکه یک لکوموتیوران برگه احتیاط (دستور تقلیل سرعت) را رویت می کند و بی اعتنا به آن، سرعت را تا بیش از 110 کیلومتر بر ساعت افزایش می دهد اتفاقا در هوشیاری کامل رخ می دهد و نمی شود این سهل انگاری را با تست هوشیاری و الکل و اعتیاد تشخیص داد. چه بسا بار اول نبوده که لکوموتیوران این بی مبالاتی را انجام می داده است (با تحقیق در سوابق لکوموتیوران می شود راستی این گمان را آزمود). از بخت بد این بار با یک بیل مکانیکی در فضای گاباری مواجه شده و با توجه به سرعت بسیار زیاد مجالی برای عکس العمل پیدا نکرده است.

اینکه یک لکوموتیوران بر خلاف مقررات هدایت قطار را به کمک خود واگذار کند اتفاقا در هوشیاری کامل رخ می دهد و نمی شود این سهل انگاری را با تست هوشیاری و الکل و اعتیاد تشخیص داد. چه بسا بار اول نبوده که لکوموتیوران این بی مبالاتی را انجام می داده است. از بخت بد، کمک لکوموتیوران با یک بیل مکانیکی در فضای گاباری مواجه شده و با توجه به سرعت بسیار زیاد مجالی برای عکس العمل پیدا نکرده. شاید اگر لکوموتیوران قطار را هدایت می کرد اقدام به ترمز اضطراری نمی کرد.

این خطاهای انسانی از نوع سیستماتیک هستند. تکرار بی مبالاتی در سازمان نشانه این است که این خطاها از نوع موردی و شخصی نیستند. نگاهی به آمار و چند و چون سوانح ریلی کشور حضور یک بی انظباطی سازمانی را در راه آهن ایران نشان می دهد:

• امروز خروج از خط به یک پدیده عادی در راه آهن ایران تبدیل شده. با بازرسی دوره ای خطوط به راحتی می توان اعوجاجات و ناترازی های خط را تشخیص داد و رفع کرد. با بازدید دقیق ناوگان در پست های بازدید به راحتی می توان از خروج از خط آنها پیشگیری کرد[4].
• دفعات آتش گرفتن موتور لکوموتیو و ریل باس و ترن ست زیاد است. این نشان دهنده نزول کیفی تعمیرات است.
• شکست محور واگن قطعا سانحه زاست و حتی یک مورد آن هم قابل قبول نیست. نقصی که با تست محور در تعمیرگاه می توان به طور کامل از آن پیشگیری کرد.
• برخورد آلات ناقله ریلی با هم از جمله سوانحی هستند که در حمل و نقل ریلی بعید دانسته می شوند اما شاهد آن هستیم.
• فرار قطار یا واگن یکی از خطرناکترین اتفاقات در حمل و نقل ریلی است که خیلی اوقات به سانحه منجر نمی شود اما یک مورد آن هم قابل قبول نیست. فاجعه خیام از فرار چند واگن شروع شد.

اینها همه مصادیق بی انظباطی سازمانی هستند. بزرگترین خطا اما آن است که اکثر این سوانح اطلاع رسانی نمی شود مگر اینکه به انسداد خط اصلی و تاخیر قطارهای مسافری منجر شوند.

جمع بندی و نتیجه گیری: اگر در قبال وقوع سوانح سکوت کنیم و اگر به ریشه سوانح نپردازیم و اگر به دنبال باز گرداندن انضباط سازمانی به راه آهن (به عنوان متولی انحصاری زیر بنای شبکه ریلی و سیر و حرکت) نباشیم، گرفتن تست اعتیاد و الکل و دستگیری و حبس و انفصال از خدمت چند نفر کمکی به پیشگیری از تکرار چنین سوانحی نخواهد کرد. حداقل خسارت این کوتاهی، از دست رفتن اعتبار حمل و نقل ریلی به عنوان ایمن ترین وسیله حمل و نقل در نزد افکار عمومی است.

مراجع و پاورقی ها

* کارشناس حمل و نقل