مرور سانحه هفتخوان
عامل بلافصل همه سوانح طبعا نیروی انسانی و اپراتور است.اما همیشه عوامل زمینه ای هم وجود دارد که در نگاه اول دیده نمی شوند اما به طور غیر مستقیم روی سوانح تاثیر دارند.
سعید قصابیان* :
از جناب وزیر راه نقل قول شده است که: روشنگری در باره حادثه ریلی به سود کشور است. این نوشته تلاشی در همین راستا است: روشنگری.
1-بروز خطای انسانی در سانحه هفت خوان محرز است. در ساعت 7:4 روز جمعه پنجم آذر، قطار مسافری سمنان-مشهد با توجه به قرمز بودن چراغ بلاک میانی در پشت چراغ متوقف و لکوموتیوران قطار با اعلام مراتب توقف و قرمز بودن چراغ از کارشناسCTCکسب تکلیف می کند. کارشناس CTCشاهرود به صورت شفاهی از طریق بیسیم، مجوز خاموش کردن سیستمATC و ادامه سیر تا ایستگاه هفتخوان را به لکوموتیوران قطار سمنان-مشهد اعلام می کند و قطار در ساعت۴ :۷ از محل حرکت و وارد بلاک می شود و بقیه ماجرا.
2-مدیر عامل راه آهن با حضور در تلویزیون با پذیرش مسئولیت خطای افراد تحت نظرش استعفا داد. استعفای قابل تحسینی که یک بدعت جدید در مدیریت کشوراست. ایشان در پاسخ به صحبت های یک امام جمعه یاد آوری می کنند که این از تعالیم دینی خودمان است و ربطی به غرب ندارد. این یک بدعت است چون بعد از آن همه سانحه هوایی واز جمله حادثه ریلی زمستان 82 (بابیش از سیصد کشته)کسی استعفا نکرد. حالاپس از این، در موارد مشابه نمی شود استعفا نداد. مگر آنکه مدیر مربوطه خیلی گستاخ باشد. جناب دکتر پورسیدآقایی حفظ میز را برای مدیران بعد از خود مشکل کرد.
3-به دلیل غیر واقعی بودن قیمت انرژی در ایران، بخش ریلی نمی تواند از یکی از مزیت های نسبی اصلی خود یعنی صرفه جوئی در انرژی استفاده کند. ایشان تلاش زیادی کردند که بخشی از سوبسید پرداخت شده به سوخت را به بخش ریلی باز گردانند. معضل دیگر بخش حمل و نقل ریلی عدم تمایل بخش خصوصی برای سرمایه گذاری در آن است. ایشان تلاش زیادی کردند تا بسته های تشویقی متنوع را برای جذب سرمایه خصوصی معرفی کنند. کسانی که فضای اقتصاد نفتی کشور را می شناسند، می دانند که قدم گذاشتن در این مسیر با چه موانع و مشکلات بزرگی روبرو است. ایشان جذب سرمایه گذاری خارجی را نیز در برنامه داشتند. این اقدامات نباید بعد از ایشان زمین بمانند.
4-خیلی طبیعی است که بعد از هر سانحه همه دنبال مقصر بگردند. عامل بلافصل همه سوانح طبعا نیروی انسانی و اپراتور است.اما همیشه عوامل زمینه ای هم وجود دارد که در نگاه اول دیده نمی شوند اما به طور غیر مستقیم روی سوانح تاثیر دارند. متاسفانه برخی اصرار دارند که به همان نگاه اول اکتفا کنند و چشم بر سایر عوامل ببندند. هر چه که از سمت پرسنل اجرایی به سمت مدیریت بالای سازمان می رویم، تقصیر ها تغییر ماهیت می دهند و از تقصیرهای عملکردی به سمتت قصیرهای پشتیبانی، سازماندهی، نظارت و سیاست گذاری می رویم. تفاوت ما به عنوان کارشناسان ریلی با غیر ریلی ها باید این باشد که به عوامل زمینه ای سانحه توجه خاص داشته باشیم و تقصیرهای پشتیبانی، سازماندهی، نظارت و سیاست گذاری
را هم مد نظر قرار دهیم، نه به قصد پیدا کردن مقصران بیشتر و محاکمه آنها (که کار ما نیست)، بلکه به قصد درس آموزی برای پیشگیری از سوانح مشابه در آینده. سیستم قضایی کشوربه سلسله عوامل ایجاد کننده حوادث نمی پردازد و فقط عوامل بلافصل رادر نظر می گیرد. متاسفانه تیم نماینده دولت نیز همین رویه را اتخاذ کرد و یک مقصر را پیدا کرده و پرونده را بست.
1-بروز خطای انسانی در سانحه هفت خوان محرز است. در ساعت 7:4 روز جمعه پنجم آذر، قطار مسافری سمنان-مشهد با توجه به قرمز بودن چراغ بلاک میانی در پشت چراغ متوقف و لکوموتیوران قطار با اعلام مراتب توقف و قرمز بودن چراغ از کارشناسCTCکسب تکلیف می کند. کارشناس CTCشاهرود به صورت شفاهی از طریق بیسیم، مجوز خاموش کردن سیستمATC و ادامه سیر تا ایستگاه هفتخوان را به لکوموتیوران قطار سمنان-مشهد اعلام می کند و قطار در ساعت۴ :۷ از محل حرکت و وارد بلاک می شود و بقیه ماجرا.
2-مدیر عامل راه آهن با حضور در تلویزیون با پذیرش مسئولیت خطای افراد تحت نظرش استعفا داد. استعفای قابل تحسینی که یک بدعت جدید در مدیریت کشوراست. ایشان در پاسخ به صحبت های یک امام جمعه یاد آوری می کنند که این از تعالیم دینی خودمان است و ربطی به غرب ندارد. این یک بدعت است چون بعد از آن همه سانحه هوایی واز جمله حادثه ریلی زمستان 82 (بابیش از سیصد کشته)کسی استعفا نکرد. حالاپس از این، در موارد مشابه نمی شود استعفا نداد. مگر آنکه مدیر مربوطه خیلی گستاخ باشد. جناب دکتر پورسیدآقایی حفظ میز را برای مدیران بعد از خود مشکل کرد.
3-به دلیل غیر واقعی بودن قیمت انرژی در ایران، بخش ریلی نمی تواند از یکی از مزیت های نسبی اصلی خود یعنی صرفه جوئی در انرژی استفاده کند. ایشان تلاش زیادی کردند که بخشی از سوبسید پرداخت شده به سوخت را به بخش ریلی باز گردانند. معضل دیگر بخش حمل و نقل ریلی عدم تمایل بخش خصوصی برای سرمایه گذاری در آن است. ایشان تلاش زیادی کردند تا بسته های تشویقی متنوع را برای جذب سرمایه خصوصی معرفی کنند. کسانی که فضای اقتصاد نفتی کشور را می شناسند، می دانند که قدم گذاشتن در این مسیر با چه موانع و مشکلات بزرگی روبرو است. ایشان جذب سرمایه گذاری خارجی را نیز در برنامه داشتند. این اقدامات نباید بعد از ایشان زمین بمانند.
4-خیلی طبیعی است که بعد از هر سانحه همه دنبال مقصر بگردند. عامل بلافصل همه سوانح طبعا نیروی انسانی و اپراتور است.اما همیشه عوامل زمینه ای هم وجود دارد که در نگاه اول دیده نمی شوند اما به طور غیر مستقیم روی سوانح تاثیر دارند. متاسفانه برخی اصرار دارند که به همان نگاه اول اکتفا کنند و چشم بر سایر عوامل ببندند. هر چه که از سمت پرسنل اجرایی به سمت مدیریت بالای سازمان می رویم، تقصیر ها تغییر ماهیت می دهند و از تقصیرهای عملکردی به سمتت قصیرهای پشتیبانی، سازماندهی، نظارت و سیاست گذاری می رویم. تفاوت ما به عنوان کارشناسان ریلی با غیر ریلی ها باید این باشد که به عوامل زمینه ای سانحه توجه خاص داشته باشیم و تقصیرهای پشتیبانی، سازماندهی، نظارت و سیاست گذاری
را هم مد نظر قرار دهیم، نه به قصد پیدا کردن مقصران بیشتر و محاکمه آنها (که کار ما نیست)، بلکه به قصد درس آموزی برای پیشگیری از سوانح مشابه در آینده. سیستم قضایی کشوربه سلسله عوامل ایجاد کننده حوادث نمی پردازد و فقط عوامل بلافصل رادر نظر می گیرد. متاسفانه تیم نماینده دولت نیز همین رویه را اتخاذ کرد و یک مقصر را پیدا کرده و پرونده را بست.
برای مطالعه ادامه مطلب اینجا کلیک کنید.
* کارشناس حمل و نقل
