◄ اندوخته های سانحه هفتخوان و آموختنی های آن
استفاده از ظرفیت کارشناسان خبره و مشاوران خارجی (متخصصان حرفه ای سایر راه آهن ها و UIC) بسیار ضروری است.
با ابتکار عمل موسسه تین ، عصر روز یکشنبه 28 آذرماه جلسه ای برای گفت و گو و بررسی ابعاد سانحه اندوهناک هفتخوان در سال 1395 تشکیل شد که در نوع خود بسیار بی مانند و ارزشمند بود و با استقبال خوبی هم از سوی مدیران وقت و کارشناسان مواجه گردید، در این جلسه توضیحاتی در مورد سانحه و ابعاد آن و گزارشات سازمان های مختلف ارائه گردید.
در ساعت هفت و 22 دقیقه صبح روز جمعه، پنجم آذر 1395 در کیلومتر 291 مسیر سمنان- دامغان، قطار سمنان به مشهد از پشت به قطار تبریز به مشهد که در همان ریل متوقف بود، برخورد کرد و در پی برخورد 2 قطار، چهار واگن از ریل خارج و پنج واگن نیز دچار حریق شدند. در این حادثه، 47 نفر کشته و 103 نفر نیز مصدوم شدند. (توقف قطار جلویی بدلیل برودت هوا و یخ زدگی ترمز اعلام گردید و حرکت قطار عقبی بدلیل خاموش کردن سیستم ATC و دستور حرکت از کنترل ناحیه بود).
بیشتر بخوانید:
ضمن اعتقاد بر عدم ضرورت ورود قوه قضائیه و سازمان بازرسی به بخش فنی موضوع که سبب خاکستری ماندن گوشه های آن می گردد و لزوم عبرت گیری از این رخداد و نه مچگیری، به چند نکته جهت تکمیل توضیحات ارائه شده در اتاق حمل و نقل کلاب هاوس تین اشاره می گردد:
- بیشتر نظرات دوستان و کارشناسان در نقد گزارش های سازمان های نظارتی، مجلس و قوه قضائیه بود و مطلبی از آموختههای سانحه و اصلاحات انجام شده در روش ها، مقررات، تجهیزات و آموزش ها شنیده نشد که جا دارد اگر بوده اطلاع رسانی شود.
- اشکالات مطرح شده یکی از حاضران در مورد شروع پروژه ATC از مسیر پرترافیک مشهد کاملا بجا به نظر می رسد، این پروژه باید از مسیر کوتاه تر و با حساسیت کمتر آغاز می شد تا به سطح آمادگی فناوری مناسب می رسید (TRL).
- مراحل برنامه ریزی و طی شده در اولین تجربه شرکت سازنده ATC در طراحی و ساخت افتخارآمیز اولین نمونه اینترلاکینگ الکترونیک کشور، با هدف بلوغ محصول، کاملا عقلایی بود که متاسفانه در مورد ATC به کار گرفته نشد.
- برای آموزش این سیستم پیچیده باید سیمولاتور طراحی و به کار گرفته می شد مانند سیمولاتور هواپیما (یا مانند سیستم آموزشی سیمولاتور ترنست) با خطاهای عمدی برای افزایش مهارت اپراتورها (مشابه سامانه آموزشی اینترلاکینگ یزد).
- مشکل ناوگان قدیمی مسافری که ظاهرا مورد اشاره و اشکال اغلب گزارش ها بود و با انتقاد برخی از عزیزان نشست مواجه شد در فقدان قابلیت فرار از پنجره بود که سبب سوختن برخی مسافران شد (که به قدمت وسیله باز نمیگردد).
- با وجود کوهستانی بودن مسیر (تپه ماهور)، حداکثر سرعت به دلیل محدودیت دید مستقیم و مسافت طولانی ترمز سیستم ریلی باید کاهش می یافت (متاسفانه از ابتدای احداث راه آهن این گونه بوده و استفاده از ترقه جایگزین نشده و حذف شده است).
- سرعت مجاز بلاک با خاموش شدن ATC باید کاهش مییافت و یا سیستم پشتیبان باید پیش بینی می شد (مانند PTC).
- موضوع تعارض منافع کمیسیون عالی سوانح که برخی عزیزان مطرح نمودند صحیح است و باید اصلاح شود البته معنی آن حذف این کمیسیون نیست بلکه لازم است یک کمیسیون در سطح بالاتر باید در وزارت راه با خبرگان مستقل تشکیل گردد.
- هزینه تست و آزمایش (و گرفتن تاییدیه SIL) که از سوی دوستان مطرح شد موضوع بسیار مهمی است به ویژه برای بلوغ تجهیزات و رفع نواقص و ارتقا که متاسفانه مورد توجه نیست (هزینه این گونه آزمایشات در ایران بسیار اندک است).
- تجربه مترو در ATP از راه آهن بیشتر است ولی در تراک بندی راه آهن جلوتر است که مترو به آن نیازی ندارد.
- تجربه فرار قطارهای باری که در زمان مرحوم دکتر دادمان زیاد شده بود (یکی از دلایل مقررات غلط آزمایش ترمز در آیین نامه سیر و حرکت و مغایرت آن با اصول عقلی و استاندارد UIC453 بود) باید یک الگو در اصلاحات مقررات باشد.
- سیستم هوای فشرده لکوموتیوهای مسافری همچنان یکی از گلوگاه های مهم (به ویژه در تک لکوموتیو) و قابل رفع می باشد.
- بلاک میانی با هزینه و ریسک بالا برای مسیر مشهد ضرورتی نداشت و ندارد مگر تعداد ایستگاه ها کاهش یابد.
- استفاده از ظرفیت کارشناسان خبره و مشاوران خارجی (متخصصان حرفه ای سایر راه آهن ها و UIC) بسیار ضروری است (و بررسی نمونه های جهانی ریلی مانند RAIB انگلستان، TSB کانادا، NTSB آمریکا و گزارش ایمنی UIC)
* کارشناس حمل و نقل
با تشکر از جمع بندی جناب آقای قربانعلی بیک و برگزارکننده این نشست مجازی.
بنظر بنده در درس آموخته های هفتخوان باید این مورد مهم را نیز افزود:
-"دانش و توان عملیاتی برای مدیریت بحران می بایست در سطح تمام مدیران ارشد سازمان و حتی هیات مدیره ها ایجاد گردد".
متاسفانه در بسیاری از سازمان ها، مدیریت بحران را در قالب یک آموزش چند ساعته خسته کننده و صرفا تئوری می بینند و نتیجه این می شود که درصورت وقوع بحران، اولین نقطه آسیب پذیر خود مدیران (یا در واقع اتاق فرماندهی) است.