◄ بروز هر حادثه جزئی؛ مقدمه ای برای وقوع سانحه ای مرگبار

در تاریخ 18 خرداد 1401 متاسفانه شاهد آسمانی و مصدوم شدن تعدادی از هموطنان عزیزمان به علت خارج شدن تعدادی واگن از خط راه آهن بودیم که علت اولیه آن حضور بیل مکانیکی روی خط و سرعت زیاد لکوموتیو گزارش شده است، با توجه به ایمنی فوق العاده حمل و نقل ریلی و اعتماد بالای مردم به صنعت ریلی مسافری نسبت به سایر شقوق حمل و نقلی، تکرار این قبیل حوادث باعث خدشه به این جایگاه می شود، به منظور حفظ این جایگاه ضروری است دلایل این سوانح با کمک مدل های معمول ایمنی در دنیا بررسی گردد.

 در بررسی علل وقوع حوادث معمولا بیشتر به سطحی ترین و آشکارترین عوامل توجه می گردد؛ در حالی که بر اساس مطالعات مختلف صورت گرفته در این حوزه، عوامل سطحی، خود ناشی از عوامل پنهان دیگری هستند که شناسایی آن ها به دقت و بررسی های موشکافانه تری نیاز داشته و در صورت رفع این عوامل ریشه ای می توان از بروز بسیاری سوانح تاحد زیادی پیشگیری نمود. بسیار ممکن است اگر علل وقوع واقعه­ ای شناسایی و رفع نشود، تبدیل به حادثه می شود و اگر علل حادثه رفع نشود تبدیل به سانحه و در صورت عدم رفع علل سانحه منجر به فاجعه خواهد شد.

یکی از مدل های تئوریک رایج برای بررسی علل ریشه ­ای سوانح مدل پنیر سوییسی (Swiss cheese model ) است، توالی رویدادهایی را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم (نقص در عوامل سازمانی، تکنیکی و انسانی) در ایجادانواع خطا می باشد به «مدل پنیر سوئیسی» تشبیه کرده اند. خصوصیت بارز این مدل توجه به ابعاد پنهان در زنجیره عوامل منجر به سانحه می باشد. درون هر سیستم، نواقص متعددی وجود دارد ولی این نواقص همیشه منجر به بروز خطا نمی­ شوند، بلکه خطا تنها زمانی روی می دهد که نقص های موجود در قسمت های مختلف سیستم، به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ می ­دهند و زنجیره ای از این نواقص منجر به پیدایش یک حادثه می ­شوند. به عبارت دیگر وجود یک سوراخ در یک لایه (یک خطای منفرد) معمولا منجر به بروز حادثه نمی شود، چون لایه های دیگری نیز وجود دارند که آنها نقش محافظ را ایفا می کنند. اما حوادث ناگوار زمانی اتفاق خواهند افتاد که سوراخ های تمام لایه ها در امتدا هم قرار گیرند و به عبارتی تمام لایه های محافظتی در یک نقطه مشخص دارای سوراخ و نقصان باشند.

درخصوص سانحه اخیر، علل اعلام شده توسط کمیسیون سوانح راه آهن به عنوان دلایل اصلی سانحه، از قرار زیر است:

1. انسداد مسیر حرکت قطار مسافری توسط بیل مکانیکی
2. تخطی از سرعت مجاز توسط لکوموتیوران

با توجه به مدل مذکور، چنانچه هر کدام از این عوامل کنترل می شد این سانحه اتفاق نمی افتاد.

به بیان دیگر، تحلیل مداوم وقایع و حوادث، شناسایی علل سانحه و رفع آن، از تبدیل حوادث به سانحه پیشگیری خواهد نمود. به منظور رسیدن به این مهم،  به کارگیری مدل های موجود نظیر «سیستم تحلیل و طبقه بندی فاکتورهای انسانی-  HFACS (Human Factors Analysis and Classification System) » کمک شایانی خواهد نمود.

علل وقوع سانحه مورد اشاره در مدل شامل موارد زیر است:

1. تاثیرات سازمانی (organizational influences):

این تاثیرات شامل تاثیر مدیریت منابع، فرهنگ سازمانی و فرآیندهای جاری یک سازمان است.

در این خصوص در سانحه قطار مشهد – یزد، بر اساس نظرات کارشناسان صنعت ریلی، حوزه فرهنگ سازمانی و فرآیندهای سازمانی نیازمند مداقه بیشتری در صنعت ریلی است.

2. نظارت نا ایمن( un safe supervision):

منظور از نظارت ناایمن، نظارت ناکافی، عدم طراحی مناسب فعالیت ها، ناکامی در اصلاح مشکلات (عدم انطباق ها) و تخلف نظارتی است.

در این حوزه طرح ریزی ناکافی عملیات در کارگاه تعمیرات خط و تخلف نظارتی به نظر مشهود است.

3. پیش شرایط رفتار نا ایمن (preconditions for unsafe acts):

این بخش شامل

• عوامل فردی (کارگروهی- آمادگی فرد)
• احوال کارکنان (وضعیت روانی- جسمانی-محدودیت جسمانی/روانی)
• عوامل محیطی (محیط فیزیک و محیط فنی) می باشد.

در این حوزه انجام کارگروهی ایمن و محیط فیزیکی انجام فعالیت تعمیرات خط، نیازمند بررسی بیشتر است.

4. رفتار نا ایمن کارکنان( unsafe acts of operators) :

شامل خطاها (خطای مهارتی و خطاری تصمیم گیری و خطای ادراکی) و تخلفات (تخلف دایمی روتین – تخلف ویژه) می باشد.

در این بخش بر اساس مدل HFACS خطای تصمیم گیری و خطای روتین اتفاق افتاده است. همانطور که کارشناسان خبره نیز اشاره کرده اند پیش از این نیز، بیل مکانیکی یا سایر تجهیزات، پس از اعلام آزادسازی خط، بعضا فعال بوده است (با هدف تکمیل سریع تر کار یا محدودیت های ساعت مجاز کار) و برخوردی با عوامل آن صورت نگرفته یا در صورت برخورد، آن بازدارنده نبوده است.

لازم به ذکر است علل گزارش شده در هر دو سانحه «تبریز- مشهد» و «مشهد- یزد» شامل: نادیده گرفتن خطرات اعلامی قبلی (خطاهای پیاپی ATC  در سانحه تبریز - مشهد و نقص در سیستم کنترل خودکار قطار و سابقه قبلی حضور ماشین آلات روی خط بعد از اعلام بازگشایی خط) ، وجود مانع در محل تردد قطار، صبح زود اتفاق افتادن و احتمال هوشیار نبودن ماموران، خطای انسانی، ضعف ساختار نظارتی و... می باشند که جای تامل است.

پیشنهادهایی جهت کاهش سوانح در صنعت حمل و نقل ریلی:

1. پیاده ­سازی سیستم شناسایی خطرات در تمام فرآیندهای عملیاتی خطوط و ناوگان و سیر و حرکت.
2. بررسی خطرات، حوادث، شبه سوانح و سوانح به همراه مستندسازی و انتشار طبقه بندی­ شده  آن در سطح سازمان راه آهن، متخصصان  عملیاتی و دانشگاهی.
3. توجه ویژه به نیروی انسانی در کلیه سطوح سازمان و پذیرش تخصصی بودن صنعت حمل و نقل ریلی مشابه صنایع کلیدی دیگر.
4. مهارت محور نمودن بخشی از دانشکده مهندسی راه آهن به منظور تربیت کاردان و تکنیسین در جهت بهینه ­سازی نیروی عملیاتی صنعت حمل و نقل ریلی.
5. توجه به الزامات رعایت SIL4  ( Safety Integrity Level) در سیستم ریلی و استفاده کامل از ظرفیت تجهیزات سیگنالینگ
6. کنترل آنلاین سرعت دیزل ها (اخطار مغایرت سرعت مجاز و سرعت واقعی)

 * کارشناس حمل و نقل ریلی