◄ نگاهی دوباره به گزارش کمیسیون عمران در مورد سانحه خروج از خط قطار مشهد - یزد

کمیسیون عمران مجلس گزارش سانحه قطار مسافری مشهد- یزد را در تاریخ ششم تیرماه در 16 صفحه منتشر کرد که ظاهرا اولین گزارش مکتوب این کمیسیون در مورد سوانح ریلی بوده که در اختیار عموم قرار گرفته و گامی بسیار ارزشمند است.

بنا بر این گزارش در تاریخ 18 خرداد 1401 قطار مسافری مشهد به یزد در ساعت 05:19 صبح در فاصله تقریبی 96 کیلومتری از طبس به سمت یزد با یک دستگاه بیل مکانیکی پیمانکار تعمیر و نگهداری خط برخورد نموده و منجر به واژگونی کامل سه واگن و خروج از خط چهار واگن دیگر می شود. طبق آمار اولیه در این حادثه 14 نفر از هموطنان فوت و 86 نفر مجروح شدند (گزارش کمیسیون عمران را اینجا بخوانید).

1. عوامل انسانی و محیطی سانحه (ص 5): سرعت بالای قطار، حدود 145 دو دقیقه قبل از حادثه و 139 در محل سرعت 15، ترمز سریع در قوس در حال تعمیر، ناپایداری خط، راهبری توسط لکوموتیوران پایه 3، نبود دستگاه مقیم نظارت، وجود بیل مکانیکی در محدوه غیر مجاز، عدم یادآوری تقیل سرعت در ایستگاه عباس آباد، عدم تحویل برگ احتیاط سرعت 30 در طبس.
2. عواملی که می توانست از بروز حادثه و شدت آن پیشگیری کند: 1- کنترل اتوماتیک سرعت قطار با استفاده از بالیز پرتابل در قبل از محل تقلیل سرعت (نیازی نیست)، 2- توجه رئیس قطار به هدایت قطار توسط کمک لکوموتیوران (ناممکن)، 3- وجود تابلوهای بیشتر تقلیل سرعت، 4- تعریف احتیاط ها، تقلیل سرعت ها و ایستگاه های موقت در سامانه مرکزی کنترل قطار (CTC)، 5- حضور ناظر مقیم در کارگاه برای ایستگاه موقت در محل عملیات، 6- نظارت و ضبط تصویری کابین لکوموتیو.

پس از نتایج موفقیت آمیز استفاده از سیستم GPS در اوایل ورود مرحوم دکتر دادمان به راه آهن برای مقایسه گراف واقعی و ترسیمی قطارهای مسافری، در سال 1377 با الهام از تجربه لکوترول و سیستم کنترل قطارPTC  در آمریکا (960317 خبربان به نقل از تین)، مذاکرات قراردادی برای طراحی و ساخت سیستم مشابهی با نام PATC توسط مرکز تحقیقات راه‌ آهن با دانشگاه تهران آغاز شد، این سیستم در مرحله اول مانند سیست مهای جدید مسیریاب برای رانندگان و مسافران با راهنمای همزمان، برای هشدار به لکوموتیوران مورد نظر در نقاط حساس و با ریسک بالای سانحه بود و پیش‌بینی شده بود که در مرحله بعد به سیستم ترمز متصل شود (برای اعمال ترمز خودکار) که این کار اکنون در زیرساخت پرهزینه سیستم ATC در مسیر مشهد، قم و ... محقق و اجرا و ادوات آن در کلیه لکوموتیوها و خودکشش ها و .. نصب شده است. هدف از این طرح کاهش سوانح ریلی در مسیرهای مسافری بود که با فقدان سیستم محذوف مگنت (ATS) در نزدیکی ایستگاه ­ها، گذرگاه ها و ... رخ می داد.

1. حوادث ریلی بر خلاف باور بسیاری از افراد اجتناب پذیر بوده و قابل کاهش است (البته قابل صفر شدن هم نیست) اما برای دستیابی به این هدف باید حوادث و سوانح بدون پیش داوری و سوگیری، تحلیل و شبکه ریشه ها شناسایی و زدوده گردد.
2. درس گرفتن از رخدادها یکی از مهمترین ویژگی های تمدن بشری بوده و بدون آن زندگی لبریز از اشتباهات تکراری خواهد بود شاید به همین دلیل قرآن مومنان را به آموختن و به کارگیری عبرت های دیگر اقوام و اصلاح باورها، روش ها و قوانین فرامی خواند.
3. رمز اصلی موفقیت اشاره شده در کتاب نقشه راه بلوغ در تحلیل قوت ها و ضعف ها، داشتن قابلیت بازخورد از نتایج فعالیت ها است.
4. بررسی رویکرد راه آهن های موفق دنیا نشان می دهد پس از هر سانحه کارگروهی برای بررسی و شناخت عوامل و تحلیل وقوع سانحه تشکیل می شود و با تاکید بر پرهیز از نگاه حقوقی، به ریشه یابی حوادث و سوانح و ارائه راهکارهای اصلاحی می پردازند.
5. گزارش خروج از خط قطار مسافری ابردینشایر انگلستان در 12 اوت 2020 از سوی RAIB نمونه خوبی است برای همگان.  
6. بررسی اولیه سانحه فوق نشان از خطاهایی دارد که با به کارگیری به جای تجهیزات راه آهن و امکانات موجود قابل پیشگیری بود.
7. با بروز سانحه مشابه برای قطار باری در روزهای اخیر ضروری است مجلس، وزارت راه و راه آهن، با انتشار گزارش چند مرحله ای مستند و کامل، ابعاد حادثه و عرضه آسان آن به همگان، زمینه فراگیری و جلوگیری از تکرار حوادث مشابه را فراهم نمایند.
8. بند یک گزارش، بالیس را برای مشخص شدن محدوده تقلیل سرعت ضروری می پندارد در صورتی که این نگاه القایی و خطا بوده و سایر پیشنهادات به ویژه بند 2 نیز نکاتی دارند که در این مختصر نمی گنجد و امید است در ویرایش های بعدی گزارش درج گردد.

* کارشناس حمل و نقل